Обеспечение проходимости дыхательных путей является первоочередной задачей в реаниматологии и хирургии. Когда естественное дыхание через верхние дыхательные пути невозможно или затруднено, на помощь приходит методика создания искусственного входа в трахею. Ключевым элементом этой процедуры выступают трахеостомические трубки, представляющие собой высокотехнологичные медицинские изделия. Несмотря на кажущуюся простоту конструкции, эти устройства являются результатом точных биомеханических расчетов, направленных на минимизацию травматизации тканей гортани и трахеи при длительном стоянии инородного тела.
Анатомия медицинского изделия
Конструкция современной трубки значительно сложнее обычной полой трубки. Она состоит из нескольких ключевых узлов, каждый из которых выполняет строго определенную физиологическую функцию. Внешняя трубка (канюля) имеет изгиб, повторяющий анатомию шеи и просвета трахеи, чтобы не оказывать избыточного давления на стенки слизистой оболочки.
Внутренняя и внешняя канюли
Большинство современных наборов включают внутреннюю сменную трубку.
* Внешняя трубка фиксируется в тканях шеи и остается неподвижной.
* Внутренняя трубка вставляется внутрь внешней.
Это позволяет проводить гигиеническую очистку от слизистых корок простым извлечением внутренней части, не извлекая всю конструкцию целиком. Извлечение внешней канюли у пациента со свежей трахеостомой крайне опасно, так как раневой канал может мгновенно сомкнуться, что потребует экстренной ре-коникотомии.
Манжета низкого давления (High Volume / Low Pressure)
У основания многих трубок находится раздувная манжета — герметичный баллон из полиуретана или мягкого ПВХ. При нагнетании воздуха специальным шприцем она расширяется и плотно прилегает к стенкам трахеи. Это необходимо для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), чтобы кислород под давлением не выходил обратно через гортань вверх, а также для защиты нижних дыхательных путей от заброса слюны или желудочного содержимого (аспирации). Современные манжеты имеют большую площадь контакта, что распределяет давление равномерно и предотвращает развитие пролежней трахеи.
Материалы изготовления и их свойства
Выбор материала зависит от предполагаемой длительности стояния трубки. Ранние модели изготавливались из резины, которая вызывала тяжелые аллергические реакции и быстро твердела.
Поливинилхлорид (ПВХ)
Самый распространенный материал для изделий краткосрочного использования (до 7–10 дней). Под воздействием температуры человеческого тела ПВХ слегка размягчается, принимая форму индивидуального рельефа трахеи пациента. Однако длительное использование приводит к выделению пластификаторов (фталатов), поэтому такие трубки не рекомендуются для хронической стомы.
Силикон и термопластичные полимеры
Золотым стандартом для длительной эксплуатации считаются силиконовые трубки. Силикон абсолютно инертен, не вступает в реакцию с тканями организма и не вызывает грануляций (разрастания рубцовой ткани).
* Термопластичность: Материал становится гибким от тепла тела, обеспечивая максимальный комфорт.
* Рентгенопрозрачность: Тело трубки прозрачно для рентгеновских лучей, виден только металлический маркер на конце, что позволяет врачу контролировать положение дистального конца без удаления изделия.
Фланцы, фиксаторы и голосовые клапаны
Наружная часть системы отвечает за стабильность положения и социальную адаптацию пациента.
Фланец и шейная лента
Основание трубки (фланец) ложится на кожу шеи. Оно должно иметь гладкие края и достаточную перфорацию для вентиляции кожи, предотвращая мацерацию от пота. Фиксация осуществляется специальными лентами-липучками. Использование обычных шнурков или бинтов недопустимо, так как они могут врезаться в шею при отеке мягких тканей или самопроизвольно развязаться.
Голосовой клапан (Fenestrated Tubes)
Для пациентов, способных дышать самостоятельно, существуют фенестрированные трубки. В их изогнутой части есть отверстия (окошки). При закрытии внешнего отверстия пальцем или установке специальной голосовой заглушки воздух при выдохе направляется вверх через голосовые связки. Это позволяет человеку говорить. Без такой трубки пациент способен общаться только прикрывая отверстие пальцем, что крайне неудобно.
Размерный ряд и подбор диаметра
Маркировка трубок отличается в зависимости от производителя. Европейская система использует внутренний диаметр (ID) в миллиметрах, американская (Шеридан/Джексон) часто опирается на внешние параметры. Неправильный подбор размера ведет к тяжелым последствиям.
Последствия неверного выбора
Слишком малый диаметр: Повышает сопротивление воздушному потоку (Raw). Пациенту приходится прилагать огромные усилия для вдоха, что ведет к быстрой утомляемости дыхательной мускулатуры и острой сердечной недостаточности.
Слишком большой диаметр: Оказывает постоянное давление на стенки трахеи. Это нарушает кровоснабжение слизистой, приводя к некрозу хрящей трахеи и образованию фатальных трахеопищеводных свищей.
Неправильная длина: Если трубка слишком длинная, ее конец может упираться в стенку бронха или перекинуться вправо/влево, вентилируя только одно легкое.
Подбор всегда должен осуществляться врачом индивидуально после фибробронхоскопии или измерения ширины колец трахеи по КТ-снимкам.
Гигиена стомы и профилактика осложнений
Наличие трахеостомы требует от пациента или ухаживающего персонала строгой дисциплины. Кожа вокруг стомы постоянно подвергается воздействию слизи, содержащей ферменты, которые разъедают эпителий.
Санитарная обработка
Очистка кожи: Используется только стерильный физраствор или специальные бесспиртовые антисептики. Спирт и перекись водорода пересушивают кожу и замедляют заживление.
Внутреннюю трубку необходимо вынимать и промывать минимум дважды в день (зависит от вязкости мокроты), используя мягкие ершики.
Замена трубки: Первую замену проводит врач обычно через 5–7 дней. Далее пациент или родственники обучаются делать это самостоятельно по графику (обычно раз в 30–60 дней для силикона).
Любое покраснение, появление грануляционной ткани («дикого мяса») или неприятный запах требуют немедленной консультации хирурга-отоларинголога.
Аксессуары и расходные материалы
Экосистема трахеостомии включает множество вспомогательных средств, повышающих качество жизни.
Тепловлагообменники (искусственный нос)
При дыхании через трубку воздух попадает в легкие напрямую, минуя носовую полость, где он должен согреваться и увлажняться. Сухой воздух раздражает бронхи. На коннектор трубки надевается специальный фильтр-колпачок с бумажным или пенным вкладышем внутри, пропитанным солевым раствором. Он собирает влагу выдоха и отдает ее при вдохе, выполняя роль природного носа.
Защита от внешних факторов
Существуют защитные воротники, козырьки и пленки-наклейки, позволяющие принимать душ, не намочив повязку. Также используются накладки-фильтры с активированным углем, которые устраняют неприятные запахи при выдохе, что важно для социальной адаптации пациента.
